Online Diyet

Ad / Soyad:
Doğum Tarihi:
Yaşadıgınız Şehir:
E-Mail:
Meslek:
Telefon numaranız:
Size ulaşabileceğimiz saat aralığınız:
Cinsiyetiniz:

FİZİKSEL BİLGİLERİNİZ
Boyunuz (cm):
Ağırlığınız (kg):
Göğüs çevreniz (cm):
Bel çevreniz (cm):
Kalça çevreniz (cm):
SAĞLIK DURUMUNUZ
Daha önce zayıflama veya kilo alma programları uyguladınız mı? Nasıl sonuçlandı?
Kronik bir hastalığınız (diyabet,tansiyon,kalp-damar hast vs.) var mı?
Ailenizde kronik bir hastalığı olan var mı? Varsa lütfen belirtiniz.
Düzenli kullandığınız ilacınız var mı? Eğer kullanıyorsanız isimlerini lütfen belirtiniz.
BESLENME ALIŞKANLIKLARINIZ
Günde kaç öğün yemek yersiniz?
Ara öğün yapar mısınız? Eger yapıyorsanız ne tür yiyecekleri tercih edersiniz?
Kahvaltı, öğle ve akşam öğünlerinizin saatlerini belirtiniz.
Hafta İçi
Hafta Sonu
Kahvaltıda ne tür yiyecekleri tercih edersiniz?
Öğle yemeğinde ne tür yiyecekleri tercih edersiniz?
Akşam yemeğinde ne tür yiyecekler tercih edersiniz?
Gün boyunca tükettiğiniz su miktarı ne kadar?
Gece saat kaçta uyuyorsunuz?
Alerjiniz olan yiyecek var mı? Varsa belirtiniz.
Sevmediğiniz ve diyetinizde olmasını istemeyeceğiniz yiyecek var mı?
Günlük Alışkanlıklarınız:
Spor yapıyor musunuz? Yapıyorsanız türünü ve sıklığını belirtiniz.
Sigara kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız günde kaç adet belirtiniz.
Alkol kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız çeşidini ve sıklığını belirtiniz.