Online Diyet Bilgi Formu

Doğum Tarihiniz

CinsiyetinizKadınErkek

Size ulaşabileceğimiz saat aralığınız?

Bizi Nereden Duydunuz

Program başlangıcında mutlaka fotoğrafınızı çekin. Zayıflayınca aradaki farkı net olarak görmenizi sağlar!

Fiziksel Bilgileriniz

Boyunuz (cm)

Kilonuz (kg)

En son ideal kilonuzda olduğunuzdan beri ne kadar süre geçti?

Son 5 yıl içindeki en düşük ve en yüksek vücut ağırlığınız nedir?

Hedeflediğiniz vücut ağırlığınız nedir?

Sağlık Durumunuz

Daha önce zayıflama veya kilo alma programları uyguladınız mı? Süreç nasıldı? Nasıl sonuçlandı? Kısaca bahseder misiniz?

Kronik bir hastalığınız (diyabet,tansiyon,kalp-damar hast vs.) var mı?

Ailenizde kronik bir hastalığı olan var mı? Varsa lütfen belirtiniz.

Düzenli kullandığınız ilacınız var mı? Eğer kullanıyorsanız isimlerini lütfen belirtiniz

Daha önce geçirdiğiniz bir işlem veya ameliyat var mı?

İdrar söktürücü/Laksatif/Zayıflama ilacı/Kusma öykünüz varmı?

Sindirim Sistemi

Kabızlık veya gaz şikâyeti gibi problemler yaşıyor musunuz?

Düzenli Tuvalet AlışkanlığınızVarYok

Yediğinizde Midenize Rahatsızlık veren bir yiyecek veya içecek var mı?

Gece uyuduğunuzda mide yanması vb şeyler oluyor mu?

Hangi yiyecekler sindirim sisteminizi rahatlatıyor?

Beslenme Alışkanlıklarınız

Kahvaltı, öğle ve akşam öğünlerinizin saatlerini belirtiniz.

Haftaiçi

Kahvaltı

Öğle Yemeği

Akşam Yemeği

Haftasonu

Kahvaltı

Öğle Yemeği

Akşam Yemeği

Günde kaç öğün yemek yersiniz?

Ara öğün yapar mısınız?EvetHayırBazen

Ara öğünde ne tür yiyecekleri tercih edersiniz?

Kahvaltıda ne tür yiyecekleri tercih edersiniz?

Öğle yemeğinde ne tür yiyecekleri tercih edersiniz?

Akşam yemeğinde ne tür yiyecekler tercih edersiniz?

Hangi öğünleri evde, hangi öğünleri dışardan yersiniz?

Evde yemek yapmayı tercih eder misiniz?EvetHayır

Gün boyunca tükettiğiniz su miktarı ne kadar?

Alerjiniz olan yiyecek var mı? Varsa belirtiniz.

Şeker Kullanma Alışkanlığınız Var mı? Günlük ortalama tüketiminiz ne kadar?EvetHayır

Sevmediğiniz ve diyetinizde olmasını istemeyeceğiniz yiyecek var mı?

Psikolojik Etkenler

Kendinizi aç bırakarak yemek kısıtlamasına sürüklediğiniz oluyor mu? oluyorsa ne zaman?

Yeme atakları yaşadığınız durumlar oluyor mu? oluyorsa ne zaman?

Yeme atakları yaşadığınızda veya yeme kısıtlamasına sürüklendiğinizde daha sonra hangi davranışlarda bulunuyorsunuz?

Duygusal Durumunuz Yemek Yemenizi Etkiler mi?EvetHayır

Hangi durumlarda İştahınız artar veya azalır?

Siz diyet yaparken çevreniz sizi destekleyici rol oynar mı?

Diyet yaparken kendinizi çok kısıtlar mısınız?

Diyet yaptığınızda en çok hangi duygunuz ön plana çıkar? Neden?

Daha önce diyet yaptıysanız eğer;

Sizce başarılı olamama nedeni nedir?

Diyet sürecinde size kötü hissettiren şeyler oldu mu? Nelerdir?

Bu süreçte endişeleriniz ve korkularınız var mı? nelerdir?

Kilo almanıza neden olduğuna inandığınız davranışlarınızı işaretleyin.

Aşırı besin tüketiyorumÇok sık atıştırıyorumGece atıştırıyorumDuygusal durumum yememi etkiliyorDiyet yaparken sıkılıp bırakıyor, daha çok yiyorum

Kilo alma nedeniniz yukarıdaki maddelerden farklı ise buraya yazınız

Günlük Alışkanlıklarınız

Spor yapıyor musunuz? Yapıyorsanız türünü ve sıklığını belirtiniz.

Sigara kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız günde kaç adet belirtiniz.

Alkol kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız çeşidini ve sıklığını belirtiniz.

Gece saat kaçta uyuyorsunuz?

Gün boyunca enerjinizi korumayı başarabiliyor musunuz?Enerji seviyem dalgalanmıyorYemeklerden önce durgunlaşıyorumÖğle yemeğinden sonra uykulu oluyorum

Gece yeme alışkanlığınız var mı?

Alışkanlıklarınızı değiştirmek ve iyileştirmek için yeni şeylere açık mısınız?

Detoks hakkında ne düşünüyorsunuz?

Yemek yerken çiğneme sürenize dikkat eder misniz?

Ortalama kaç dk yemek yeme süreniz vardır?

Daha önce blender veya sebze suyu vb şeyler tükettiniz mi? Sağlıklı bir beslenme alışkanlığı kazanmak için yeni şeyler denemeye açık mısınız?

Kadınlar İçin

Adet görüyor musunuz? Evet ise ortalama kaç günde? Hayır ise neden?

Doğum öykünüz var mı? Kısaca bahseder misiniz? (Doğum öncesi, gebelik süresince ve sonrasındaki kilonuz)

Emziriyor musunuz?

Adet dönemi ya da öncesinde iştahınızda artış veya azalma olur mu?

Instagram

İletişim Formu